这是彭文华的第123篇原创

上周写了一篇医改绩效制度改革的文章：《点击查阅：医改缩影：医院绩效制度改革的思考》。在头条上引发了剧烈的讨论，炸起来了一堆的医护人员和围观群众。医护人员当然是来诉苦的，围观群众却是来吐槽+嘲讽的。

甚至还有围观群众认为国外的医疗制度才好。我也不知道他有没有认真看我写的文章，估计是看见标题就冲进来吐槽了。其实医疗是全球难题，中国的制度优势是全球都无法比拟的，这已经不需要过多解释了，新冠疫情已经充分的展示了这个事实。

那为什么我们的制度已经很好？那为什么我们还要进行制度改革、创新呢？光说理论的东西太枯燥，抄官话又太冠冕堂皇，咱今天从一个职业说起吧。

医药代表的兴衰史

因为各种原因，中国的制药企业起步比较晚。早期的药品都非常便宜，而且到现在基本都是仿制药，也就是“盗版”药。这个原因很复杂，最重要的原因是药品的研发周期非常非常的长，一般的企业根本没法承受那么长的研发周期。

80年代的时候，中国为了快速发展医药行业，一方面大力支持国企，国药集团就是在这波浪潮时建设起来的。另外一方面，开始吸引外资，一起合资建厂。1988年的时候一家南方合资药厂为了推广他们的新药，按照国外的管理，招募并培养了中国第一批医药代表，开启了到现在都臭名昭著的一个职业。所以医药代表其实是国外的舶来品。

医药代表做什么呢？药厂用引进/防制等手段，生产了一种新药，那得卖出去啊！医药代表就承担了药品宣传、渠道建设、医院关系维护等重要工作。按照现在互联网行业的话来说，医药代表就是药企的地推团队。他们的工资也就跟药品销售量直接挂钩，不管你有没有做过销售，看到这里就都会明白会有什么猫腻了。没错，就是药品回扣。当国家反应过来的时候，这个牌牌就开始挂满每个医院的角落，但是大势已成，为时已晚矣！

国家再厉害，怎么能阻挡“市场”这无形的上帝之手呢？所以即便是国家三令五申，抓重点、严加防范，仍然会有无数人陷入这巨大的利益链条之中，最后落个身陷囹圄的结果。医药代表是1990-2010期间超高收入的一个群体！为中国的医药事业的蓬勃发展充当了火箭推进器的作用，但是同时也埋下了腐蚀医药行业的祸根。

国家早就知道这个祸根了，医院也知道，医护人员也知道，普通老百姓也知道。但是怎么解决呢？老百姓只会骂，根本参与不进去；医护人员深陷其中，无力改变，只能被利益链条裹挟着往前走；医院管理者更是没办法，因为当时的政策就是以药养医，所以必须要参加药企设的一个个的局，否则医院工作人员的工资怎么发？国家更没办法，一是医疗本来就是个无底洞，二来当时国家的确不富裕，只能以药养医，用市场换发展。

我跟很多人聊过，上至国家发改委的领导，下至底层医护人员，不同人在不同层看到的问题都不一样，解决办法也不一样。甚至一些人一边骂着医疗资源不均衡，一边炫耀自己认识多少大医院院长，有任何问题哥们帮忙搞定。这些人当着X子还立一堆的牌坊，生怕别人看不见。

人身上长个疮，医生可以用手术刀给拉掉；社会长个疮，国家就用“制度”这把手术刀给拉掉。所以在2010年，国家就发文件，从制度上解决。

所以医药代表怎么消失的？药品集中采购。

药品集采

“医药代表禁止入内”是限制不了医药代表的。因为医药代表只是利益链条的一个齿轮而已。想要斩断医药代表助推医院、医生开高价药的利益链条，抓几个典型是没用的，这时候就得上“制度”这个大杀器了。

前几天有一个新闻上热点了，就是“天价心脏支架砍成几百块”。这就是药品集采的案例之一。这次谈判是“带量采购”，什么意思呢？

心脏支架之所以贵，成本有很多，研发成本占绝大多数，之后的制造成本其实没那么高。但是咱也不能流氓到说不管你研发成本，只看你制造成本吧？那谁还去搞研发、做创新，你说是不是？

国内一共有11家冠状支脉支架的厂商，已经形成了市场竞争了。比如说全国一年需要150万个支架，这个时候国家出面，一口气抛出100万个心脏支架的订单，谁能不心动？且不说几百块一个其实已经覆盖制造成本了，就算是赔钱，为了这么大的市场，那也必须要抢过来啊！这个就是带量采购，带着100万订单的量，统一集中采购心脏支架。这就是制度创新。在这个制度下，就没医药代表什么事了。

所以制度是国家的手术刀，是不是就很生动了？

以北京为例，北京市医药集中采购服务中心建设了“北京医药集中采购平台”，主推“药品阳光采购”。 北京市所有药品、耗材的采购都在这个平台上进行，所有信息全部在平台上记录，全程阳光，这里面就没医药代表什么事情了。药采这个制度，才是切断医药代表利益链条的那把手术刀。

药采阳光解决了所有问题吗？

当然没有！

整个药品的流通环节大致可以分为这几个大环节。研发和生产归药企管，我们就不用操心了。

药采阳光，只是解决了流通这个大环节中的一部分问题而已。流通里还有代理商、一批二批，而且还有一种叫“走票”的玩法，有都待彻底解决。

后面还要开方和治疗。比如前面举的几百块钱的心脏支架的例子，政府已经带量采购100万个了。但是病人不放心，或者个别医生有意引导，只要经济上允许，基本上都不会用几百块钱的，而去用几万块钱一个的进口支架。不要以为我是在开玩笑，你去看看那些评论就知道了。

咱自己看病也会有一些特殊情况，比如医生开完药，让你去药店买某个药。我们肯定会很奇怪，怎么医生开的药，还要去药店买？其实就是集中采购里没有，或者这个药的额度用完了，但是这个症状用这个药是最合适的。所以才有这么奇怪的情况。借用一句流传很广的话：我们看到的所有的问题，其实都是其他问题的一种解决方案。

好的制度让坏人变好，坏的制度让好人变坏。这个原则全球通用。在企业中也是一样。好的绩效政策会让所有员工同心协力，奋勇争先；坏的绩效制度让人摸不清头脑，不知努力的方向，只能疲于奔命，不得已出各种损招，用作弊来换取高绩效。此虽人性之弊病，更是公司领导层制定规则时的懒惰与无能啊。以战略之懒惰，鞭策战术上的勤奋，怠矣！

说回，医改制度改革，此事任重而道远，同志们仍需继续努力。中国的医疗行业虽然还有很多值得改进的地方，但还是非常厉害的，我们应多多鼓励，多多支持啊！

扩展阅读：国家卫健委关于医改的相关政策文件，公众号“大数据架构师”后台回复“医改”即可下载。

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